Tumore dell’uretere e nefroureterectomia: centro di eccellenza in Italia

Il tumore dell’uretere è generalmente un carcinoma uroteliale dell’alta via urinaria. Il trattamento dipende dalle caratteristiche e dall’estensione della malattia: nei casi a basso rischio può essere possibile preservare il rene, mentre per le forme ad alto rischio la nefroureterectomia radicale rappresenta il trattamento chirurgico di riferimento.

La scelta deve essere effettuata in un centro con esperienza in uro-oncologia, nel quale siano disponibili diagnosi endoscopica, chirurgia conservativa, nefroureterectomia tradizionale o mini-invasiva e valutazione multidisciplinare. Parlare di “centro di eccellenza” non significa riferirsi necessariamente a una certificazione formale, ma a competenze, organizzazione e continuità assistenziale verificabili.

Che cos’è il tumore dell’uretere?

L’uretere è il sottile condotto che trasporta l’urina dal rene alla vescica. La sua superficie interna è rivestita dall’urotelio, lo stesso tessuto presente nella pelvi renale e nella vescica.

La maggior parte dei tumori che si sviluppano nell’uretere ha origine proprio da queste cellule. Per tale ragione viene definita carcinoma uroteliale dell’alta via urinaria, o UTUC. È una malattia diversa dal carcinoma renale, che nasce invece nel tessuto del rene.

Come spiega anche AIRC nella guida sui tumori della pelvi renale e dell’uretere, esiste una relazione tra queste neoplasie e il tumore della vescica. Le cellule che rivestono le diverse parti dell’apparato urinario hanno infatti caratteristiche comuni e la malattia può manifestarsi in più sedi, contemporaneamente oppure in momenti differenti.

Quali sono i sintomi del tumore dell’uretere?

Il segnale più frequente è la presenza di sangue nelle urine, chiamata ematuria. Può essere visibile oppure rilevata soltanto attraverso un esame delle urine. Anche un singolo episodio non dovrebbe essere trascurato, soprattutto in presenza di fattori di rischio o dopo i 50 anni.

Altri possibili sintomi sono dolore al fianco, coliche, disturbi urinari o infezioni ricorrenti. Il dolore può dipendere dall’ostruzione dell’uretere e dalla conseguente dilatazione delle vie urinarie. In alcuni pazienti, tuttavia, il tumore viene individuato accidentalmente durante un esame eseguito per altri motivi.

Questi disturbi non indicano necessariamente la presenza di una neoplasia, ma richiedono una valutazione urologica che ne identifichi la causa.

Come viene diagnosticato?

L’uro-TC con mezzo di contrasto è generalmente l’esame radiologico di riferimento per studiare l’alta via urinaria. Permette di valutare ureteri, pelvi renale, eventuali ostruzioni e possibili segni di diffusione della malattia.

La diagnosi può comprendere anche l’esame citologico delle urine, la cistoscopia e l’ureterorenoscopia. La cistoscopia serve a escludere o identificare una contemporanea lesione vescicale. L’ureterorenoscopia consente invece di raggiungere l’uretere con uno strumento endoscopico, osservare direttamente la formazione e, quando indicato, effettuare biopsie.

Secondo le linee guida dell’European Association of Urology, l’endoscopia diagnostica è particolarmente utile quando immagini e citologia non permettono di definire con sufficiente precisione la diagnosi o il livello di rischio.

Il percorso deve portare a stabilire sede, dimensioni, numero delle lesioni, grado tumorale e probabile profondità di infiltrazione. Devono essere valutati anche la funzionalità di entrambi i reni, le condizioni generali del paziente e l’eventuale presenza di altre patologie.

Tumore a basso o ad alto rischio

La distinzione tra malattia a basso e ad alto rischio è decisiva per scegliere il trattamento. Non tutti i tumori dell’uretere richiedono automaticamente l’asportazione del rene.

In presenza di una lesione a basso rischio, circoscritta e favorevole dal punto di vista biologico, può essere considerato un trattamento conservativo. Tra le opzioni rientrano l’ablazione endoscopica, effettuata frequentemente con energia laser, e la resezione di un segmento dell’uretere. Per alcune lesioni localizzate nella sua parte terminale può essere valutata l’ureterectomia distale con successivo reimpianto nella vescica.

Conservare il rene evita la riduzione di funzione renale determinata da un intervento radicale, ma richiede controlli endoscopici e radiologici rigorosi. La possibilità di recidiva impone infatti un programma di sorveglianza particolarmente attento.

Per le neoplasie ad alto rischio non metastatiche, le linee guida EAU sul trattamento dei tumori dell’alta via urinaria indicano invece la nefroureterectomia radicale come trattamento standard. Un approccio conservativo può essere considerato soltanto in situazioni selezionate, per esempio in presenza di un unico rene funzionante, malattia bilaterale o grave insufficienza renale.

In cosa consiste la nefroureterectomia?

La nefroureterectomia radicale comporta l’asportazione in un unico intervento del rene interessato, dell’intero uretere e di una piccola porzione della parete vescicale intorno al suo sbocco, chiamata cuffia vescicale.

Rimuovere completamente l’uretere e trattare correttamente il suo tratto terminale è un principio oncologico fondamentale. Lasciare una parte di uretere o una cuffia vescicale incompleta può aumentare il rischio di ripresa della malattia.

In base alle caratteristiche del tumore può essere associata una linfoadenectomia, cioè l’asportazione dei linfonodi appartenenti alle stazioni più pertinenti. L’indicazione e l’estensione dipendono dalla sede della neoplasia, dal livello di rischio e dai riscontri ottenuti durante gli esami preoperatori.

Chirurgia open, laparoscopica o robotica

La nefroureterectomia può essere eseguita con chirurgia tradizionale a cielo aperto oppure mediante tecniche laparoscopiche e robot-assistite.

Quando oncologicamente appropriate, le tecniche mini-invasive possono ridurre l’ampiezza delle incisioni, la perdita di sangue e il tempo di recupero. La chirurgia robotica offre inoltre una visione tridimensionale ingrandita e strumenti articolati che possono facilitare alcune fasi dell’intervento, compresa la gestione dell’uretere terminale e della cuffia vescicale.

La tecnologia, però, non sostituisce l’esperienza dell’équipe. L’obiettivo prioritario rimane rimuovere integralmente la malattia rispettando i principi oncologici. La tecnica deve quindi essere scelta in base a sede e stadio del tumore, precedenti interventi, caratteristiche anatomiche e condizioni del paziente.

Funzione renale e terapie complementari

Prima dell’intervento è importante stimare la funzione del rene che rimarrà. Dopo una nefroureterectomia, infatti, la riduzione della funzionalità renale può modificare la possibilità di ricevere alcuni trattamenti farmacologici.

Nei tumori ad alto rischio la strategia deve essere discussa con oncologo, radiologo, anatomopatologo e urologo. In base allo stadio e alla funzione renale può essere valutata una chemioterapia prima o dopo l’intervento. La decisione non è automatica e deve essere personalizzata considerando benefici attesi, condizioni cliniche e possibili effetti indesiderati.

Controlli dopo la nefroureterectomia

Il follow-up è parte integrante del trattamento. Poiché il carcinoma uroteliale può comparire anche nella vescica o nell’alta via urinaria controlaterale, i controlli possono comprendere cistoscopie, citologia urinaria e indagini radiologiche.

Frequenza e durata della sorveglianza dipendono dal rischio iniziale, dallo stadio definitivo, dal grado tumorale e dall’eventuale precedente storia di tumore vescicale. Le raccomandazioni EAU per il follow-up prevedono una sorveglianza più intensa nelle forme ad alto rischio.

Come scegliere un centro di eccellenza in Italia per tumore dell’uretere

Per il trattamento di un tumore dell’uretere è opportuno rivolgersi a una struttura che non proponga un’unica soluzione per tutti i pazienti. Un centro qualificato dovrebbe poter offrire una stadiazione completa, la discussione multidisciplinare e tutte le principali alternative: trattamento endoscopico, chirurgia ureterale conservativa e nefroureterectomia open, laparoscopica o robot-assistita.

Sono importanti anche l’esperienza specifica dell’équipe nei tumori dell’alta via escretrice, la collaborazione con un’anatomia patologica dedicata all’uro-oncologia e la disponibilità di un programma strutturato di follow-up. La vera qualità del centro si misura nella capacità di scegliere il trattamento più adeguato, non nell’impiego indiscriminato della tecnologia più recente.

Esperienza uro-oncologica del Prof. Matteo Ferro

Il Prof. Matteo Ferro è Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Urologia dell’ASST Santi Paolo e Carlo, presso l’Ospedale San Paolo di Milano, e svolge attività universitaria presso l’Università degli Studi di Milano.

La sua formazione comprende un’esperienza specifica nella chirurgia uro-oncologica mini-invasiva e robot-assistita, maturata anche presso l’Istituto Europeo di Oncologia. L’attività clinica, didattica e scientifica comprende i tumori dell’alta via urinaria e la nefroureterectomia robot-assistita. Maggiori informazioni sul percorso professionale e sulle pubblicazioni sono disponibili nella pagina dedicata al Prof. Matteo Ferro.

Per richiedere una valutazione specialistica a Milano o Nocera Inferiore, oppure informazioni sulla televisita, è possibile utilizzare la pagina contatti.