PROSTATECTOMIA RADICALE ROBOT-ASSISTITA (RALP)

1. Posizionamento delle porte laparoscopiche:
   Il posizionamento dei cosiddetti ‘trocars robotici’ può avvenire in diversi modi. Sull’addome del paziente si troverà un’incisione sovraombelicale di circa 3-4 cm in relazione alla grandezza della prostata (utile al posizionamento della telecamera ed alla successiva estrazione dei pezzi chirurgici), una seconda ed una terza incisione di circa 0.8 cm poste rispettivamente a circa 7-9 cm lateralmente a destra ed a sinistra rispetto alla linea mediana 2 cm sotto l’ombelico, una quarta a sinistra di circa 0.8 cm a 3-4 cm sopra la spina iliaca anterosuperiore, una quinta di circa 1.2 cm simmetrica alla quarta ma disposta a destra e un’ultima di circa 0.5 cm alla destra dell’incisione mediana sovraombelicale.
2. Accesso alla prostata:
   Ci sono diversi approcci chirurgici per accedere alla prostata e per eseguirne la rimozione. Nell’approccio standard, si incide del peritoneo parietale esternamente ai legamenti ombelicali, bilateralmente sino alla proiezione dei deferenti. Si scolla poi la vescica dalla parete anteriore, si identifica la prostata e si procede quindi all’incisione della fascia endopelvica. Si procede infine allo sviluppo del clivaggio vescicoprostatico anteriore sino ad evidenziare ed incidere l’uretra preprostatica.
3. Isolamento delle vescicole seminali e della prostata lungo il piano posteriore:
   Si isolano i deferenti nello spazio interprostatovescicale e successivamente le vescicole seminali. Si procede pertanto a sviluppo del piano posteriore sopra la fascia di Denonvilliers.
4. Dissezione dei nervi erigenti:
   Un approccio nerve-sparing (di I, II o III grado a seconda della decrescente quantità di tessuto nervoso risparmiato in relazione alla distanza tra prostata e piano di dissezione) utile a preservare la funzione sessuale, è eseguito mono- o bilateralmente quando oncologicamente possibile. In questa fase si utilizza il meno possibile l’energia termica per non danneggiare il plesso nervoso peri-vescicolare.
5. Prostatovesciculectomia:
   Incisione del complesso venoso dorsale e sua legatura selettiva, cui segue l’incisione dell’uretra e la prostatovesciculectomia. Successivamente si procede all’asportazione del pezzo dal tramite della porta mediana. Infine si procede alla ricostruzione del piano posteriore per avvicinare la vescica all’uretra.
6. Anastomosi vescico-uretrale:
   La vescica viene anastomizzata all’uretra per ristabilire il flusso urinario.
7. Linfoadenectomia pelvica bilaterale (LAD):
   Rimozione dei linfonodi iliaci interni, iliaci esterni ed otturatori bilateralmente (questo passaggio può avere luogo prima o dopo aver asportato la prostata a seconda dell’abitudine dell’operatore).

La LAD viene effettuata in relazione al profilo di rischio della malattia calcolato mediante alcuni nomogrammi. Il maggiormente utilizzato è il ‘nomogramma di Briganti’, che prende in considerazione il PSA, il Gleason score primario e secondario, il numero di prelievi bioptici totali, il numero di prelievi bioptici positivi e i dati della risonanza magnetica della prosata. La LAD è consigliata quando secondo tale nomogramma la probabilità di interessamento linfonodale da parte della malattia risulta > 5% [4].

Il confronto tra RALP e chirurgia open (a cielo aperto) evidenzia alcuni vantaggi significativi della chirurgia robotica [5]:

1. Minore perdita ematica:
   grazie alla precisione della tecnica robotica e alla migliore visualizzazione intraoperatoria, la RALP è associata a una perdita di sangue significativamente inferiore rispetto alla chirurgia open, riducendo così la necessità di trasfusioni.
2. Maggiore precisione nella dissezione:
   la chirurgia robotica permette movimenti molto più precisi e controllati rispetto alla tecnica open, particolarmente utile per preservare i nervi erigenti e i tessuti circostanti.
3. Minore dolore post-operatorio:
   l’approccio minimamente invasivo della RALP, con piccole incisioni, comporta una riduzione del dolore e un più rapido recupero post-operatorio.
4. Tempi di ospedalizzazione ridotti:
   i pazienti sottoposti a RALP tendono a essere dimessi in media 2-3 giorni dopo l’intervento, rispetto ai 4-5 giorni necessari dopo una prostatectomia open.
5. Tempi di recupero più rapidi:
   il ritorno alle normali attività quotidiane è più veloce nella RALP, con un impatto meno traumatico sull’organismo rispetto alla chirurgia open.

1. Incontinenza urinaria:
   L’incontinenza urinaria è una complicanza comune dopo la prostatectomia radicale, in quanto l’intervento può danneggiare lo sfintere urinario e le strutture di supporto pelvico.
   • Tipo di incontinenza: il tipo più frequente è l’incontinenza da sforzo. I pazienti possono perdere urina durante attività fisiche che aumentano la pressione intraaddominale come tossire, sollevare pesi o fare esercizio fisico.
   • Incidenza: circa il 20-40% dei pazienti manifesta incontinenza urinaria immediatamente dopo l’intervento. Dopo 6 mesi, la maggior parte dei pazienti recupera la continenza, con una percentuale di incontinenza residua inferiore a circa il 5-10% a distanza di 12 mesi.
   • Durata e trattamento: il recupero della continenza può richiedere fino a 12 mesi. Nei casi in cui l’incontinenza persista oltre questo periodo, sono disponibili opzioni terapeutiche:
     • Riabilitazione del pavimento pelvico: esercizi di Kegel e fisioterapia possono migliorare la forza muscolare pelvica e ridurre l’incontinenza. È importante poter essere seguiti da un fisioterapista del pavimento pelvico.
     • Sling uretrale: dispositivi chirurgici che sollevano e supportano l’uretra.
     • Sfintere artificiale: nei casi gravi e persistenti, si può impiantare uno sfintere artificiale, che sostituisce il meccanismo naturale di continenza.
2. Disfunzione erettile:
   La disfunzione erettile (DE) è una complicanza comune dopo la RALP, a causa della vicinanza dei nervi erigenti alla prostata. L’approccio nerve-sparing mira a preservare questi nervi per migliorare la funzione erettile post-operatoria.
   • Incidenza: la disfunzione erettile può colpire fino al 50-70% dei pazienti dopo l’intervento, con tassi di recupero che variano in base all’età del paziente, alla sua funzione erettile pre-operatoria, alle comorbidità e al tipo di tecnica utilizzata. Quando possibile, in relazione alla localizzazione della malattia, la rimozione dell’organo viene effettuata risparmiando una parte o l’intera componente nervosa adibita all’erezione (mono- o bilateralmente). Il recupero post-operatorio dell’erezione può essere lungo.
   • Trattamento: la gestione della disfunzione erettile post-prostatectomia include:
     • Farmaci orali: inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, in primis il tadalafil (Cialis), che migliora l’afflusso di sangue al pene, favorendo l’erezione.
     • Dispositivi a vuoto (VED): dispositivi meccanici che creano un vuoto attorno al pene, favorendo l’afflusso di sangue. Il pene viene inserito in un cilindro e, creando un vuoto tramite una pompa, si induce un’erezione. Un anello elastico viene poi applicato alla base del pene per mantenerla.
     • Iniezioni intracavernose: iniezioni di prostaglandine direttamente nel corpo cavernoso del pene, che provocano un’erezione anche in assenza di stimolazione sessuale.
     • Protesi peniene: impianti permanenti inseriti chirurgicamente per trattare casi di disfunzione erettile resistente ad altre terapie.
3. Lesioni rettali o intestinali:
   Rare ma gravi, si verificano in meno dell’1% dei casi.
4. Sanguinamento:
   Il rischio è ridotto rispetto alla chirurgia open, ma può comunque verificarsi, specialmente durante la dissezione prostatica.
5. Conversione a chirurgia laparotomica:
   La conversione a chirurgia open è un rischio presente in tutte le procedure robotiche o laparoscopiche, sebbene la percentuale sia relativamente bassa nella RALP. Il rischio di conversione è stimato inferiore all’1% dei casi. Le cause principali includono un sanguinamento intraoperatorio significativo, complicazioni tecniche o problemi di visibilità che rendono difficile procedere con la tecnica robotica. In questi casi, il chirurgo può decidere di effettuare una conversione laparotomica per garantire la sicurezza del paziente e il completamento dell’intervento.